HENVIS henvist henvist af genhenvist af EL Lykkegaard Keller Amal Gohar Christian Said Emina Birte J Gantov Gilles Michael Viola reuma reuma OL prak reuma neuolog mediciner ortopæd GLO HOC VRRGAM FH BBH HER Amager Hvid BOH Holbæk Køge Køge Vis
LUMB VE LP re-LP LSS rodkanalstenose L-DD arcolyse dropfod ledskred torsionsskoliose med toppunkt ud for T12 T12/L1 L1/L2 L2/L3 L3 L3/L4 L4 L4/L5 L5 L5/S1 Cobbs vinkel: 32° 34° lændesmerter rygsmerter uspec rygsmerter med L-radikulopati med iskias med L3-rodspåvirk. L4-rod L5-rod S1-rod med smt HØ bensmt VE ben NC se MED jr % MR-skanning % rygkirurgiinteresse
CERV VE CP CSS C-spondylose C2/C3C3/C4C4/C5 C5/C6C6/C7C7/Th1 nakkesmt Whiplash med C-radikulopati smt HØ arm smt VE arm smt begge arme VE C5-rod C6-rod C7-rod føleforst arme C-myelopati +signalforand tetra VE hemi
     ANDET     TSS T-rygsmt T-myelopati paraparese sammenfald Schmorlsk impression DZ049 kontakt mhp. undersøgelse og observation BMS overfladisk infektion spondylodiscit
KONSV henvist med pt. klager over tiltagende kraftige smerter i træthed i nakken højre side af venstre side af lænden uden med udstråling udstråling til højre venstre skulder arm overarm underarm ben gennem 1 md 2 md med mistanke om VE C5r C6r %parese arb 1/2 kendt artrose højre venstre skulder ryger aftagende gener god effekt smertebeh aktuelt ingen af de tidligere smerter gener > 15 år forværring over det seneste år % fast smt med
Obj findes upåvirket uden smt multiple segmenter hSIPS +dorbell normal kraft og bevægeudslag over begge ankelled
CT MR cerv lumb Gildhøj af teknisk ringe billedkvalitet med lette svære slidgigt mange diskusskiver lænderyggen L5-listese med L5-rodpåvirkning med påvirkning af højre venstre C6r uden oplagt rodtryk eller nervepåvirkning
% OP-indikat drøfter ACIF på nuværende tidspunkt blokade+info+accept Diprofos-Lido: VE SIPS forv effekt 24t straks effekt 4u blok kan gentages smt beh EL coretræning vægttab EL RYGESTOP EL dropfodsvarsel 1 års kontrol 3 mdr + P1 afslut planaccept
UDE for 2. gang telefon pt mente han var afslut sparsomme gener %udstråling +føleforstyrrelser let kraftnedsættelse ny FUS-tid parese-varsel afsluttes opfølg EL planaccept
SOC gift bor m ÆF ugift samlever bor samlever bor kæreste bor alene skilt enke ingen børn hjemboende børn 0 1 2 3 4 voksne fraflyt børn 0 1 2 3 4 god kontakt % kontakt fuldtids deltid flexjob 18t/u 30t/u 35t/u 37t/u flexjob fyret førtidsp pensioneret folkep bijob SM siden: jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec 2015 2016 2017 2018 langtids SM %SM studerende fra Polen fra Tyrkiet taler ikke DK tyrkisk arabisk anvender tolk der skal anv tolk pårø tolk
BOLIG lejlighed st. 1. 2. 3. 4. 5. +elevat %elevat rækkehus hus et plan to planer få trappetrin med trapper uden trapper med trapper men kan undgås % hjælpemidler ophold stuen stok blindestok krykkestok rollator kørestol EL-scooter badetaburet specialbestik dropfodsskinne dgl hundeture gade sjældent
ALLERGI INGEN MPJP ingen med fået PC mange gange CAVE PC høfeber dyr husstøv insektstik nikkel parfume gluten laktose nødder flere præparater (udslet) PC??
BI mavesår mavesmerter dyspepsi halsbrand opkast svimmel brystsmerter NSAID Diclon Ipren ASA morfin GABA
TIDL Narkose OK huskeanæstesi frie skuldre % sure opstød egne tænder aldrig narkose % metal + metal MR-komp % klaus + klaus lav kolinesterase ALT NEGATIVT
RYG INGEN rygrask % rygOP intermit lænd kron lænd kron nakkesmt skoliose Bioclavid ACIF C-lam protese VE C2/C3C3/C4 C4/C5C5/C6 C6/C7C7/Th1 rodfrilæg LP LAM NID L-dese KS L1/L2L2/L3 L3/L4L4/L5 L5/S1 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 m godt result recidiv DF kort effekt uden effekt Operatør: JL LJ AM LEJ ME TBR OA CL tilbudt OP men nej afslut til smerteklinik tidl blokader god effekt
HJERTE INGEN AFLI Mar %AK let svær AS AI MI VV-hypertrofi arytmi velkompenseret HI ankelød hviledys dyspnø 1. sal 2. sal ICD PM IHS +angina -angina +NTG -NTG 1. AV AMI bypass %angina ballon stent taky angst Clopido
KREDS INGEN HT velbeh ubeh chol åreknuder OP åreknuder arterio UE Raynaud stent ballon synkopetendens øget blødningstendens åreknuder carotissten
LUNGE INGEN mild grad astma børneastma allergiudløst KOL ryger fortsat rygestop Symbicort bronchieectasier søvnapnø åndenød tidligere LE
STOF INGEN overvægt BMI 40-44,9 ubehandlet velreg dysreg diabetes type 1 type 2 +Metformin +Insulin artritis urica binyrebarkin d-vit hypoty Eltrox Sjögren velbehandlet hyperthyreose Graves +eksoftalmus %eksoftalmus struma
BA INGEN % hofteart % skulderpr % osteop +slidgigt osteoporose OP for tidligere fraktur svt. VE skulder overarm underarm håndled hånd ganglion VE 1. 2. 3. 4. 5. finger hofte lårben knæ crus ankel fod skulderprotese hTHA vTHA gentagne lux trokanterburs medfødt hoftedys HØ knæartrose VE knæartrose hTKA vTKA kompliceret forløb VE knæ HØ knæ knæledbåndsskade patellafr fibromyalgi OP skulder imping skuld rotator cuff supraspinatus skulderprotese hælspore leddegigt RA meniskskade korsbånd subakromial bursit seneskedehindebe. hammertå/skæve tæer hypermobil Achilles ruptur
GI INGEN norm aff %GØR +GØR velbeh reflux +lanso/pantopra %dyspepsi på PPI ulcustend obstip.tendens kvalme pancreat OP brok OP ly brok cøliaki ulcerøs colitis divert eradicat OP gas by vægttab+ hiatushe. reflux hæmor Lanso laktose mavemundsfors Crohn OP colonperf OP galdes. OP hæmo OP ileus analfis diverti appendek cholecystek afføringsinkontinens +ble
N INGEN % hvp kendt DF har dropfodsskinne bilateralt balanceprob TCI tidl apoplexi få seq seq: ve hemip seq: hø hemip kendt med inkomplet tetraplegi paraplegi ingen seq facialisparese spændingshvp polyneuropati SMA polyneu DS EMG-veri VE CTS OP CTS god effekt epilepsi Charcot-Marie-Tooth HNPP kronisk hovedpine CIDP migræne +aura mononeuritis multi MMN OP meningeom Parkinson motorneuron ALS familiær tremor abducensparese tethered cord syndrome myelomeningocele
HUD INGEN % MRSA % indlagt udland 1 år keloid decubitus eksem forkølelsessår zoster håndeksem kontaktdermatitis psoriasis rosen tidl GULE urticaria acne hudkræft
URO INGEN urgeinkontinens stressinkontinens pluds tissetrang inkontinens Vesicare c. prost uro udredning normal vandladbesvær PH nykturi X1 X2 X3 svag stråle ufuldstændig svie efterdryp hyppige små kendt UR LUTS NI nedsat nyrefunktion 1 nyre overaktiv RIK'ker KAD ble UVI OP prostata OP nyresten OP inkontinens TV-slynge
PSYK INGEN % klaus + klaus ADHD angst autisme OCD bipolar bulimi depression Citalo god skizofreni veneficium
ØNH INGEN høfeber hørenedsættelse VE høreapparat tolsil hæs søvnapnø CPAP dræn spytsten OP næsebrud
LEVER INGEN ascites cirrose HCV
CANC INGEN C. prost klin insign B-celle lymfom C. mam dis spredning meta mastek GB lymfom myelomatose hypofysead OP strål kemo vellykket beh 1 år rest
INF INGEN asymp HIV kron inf
ØJE INGEN norm syn langsynet (+) nærsynet (-) briller grøn grå OP godt resul våd AMD svagtseende blind
GYN INGEN erektil dysfunktion Sildenafil PCO hysterek salpingo-oof ovariecyste abort kejsersnit underlivscyste OP steriliseret
ULYKKE INGEN % sag aktiv arbejdsskade aktiv forsikringsskade skadetidspunkt: jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec 2013 2014 2015 2016 2017 TU med C-forvridning skiskade commotio ej afgørelse 0% mén 5% 10% EET
DISP INGEN MOR FAR søster bror søn datter børn nevø onkel moster flere i familien lændesmt rygprob LP CP skoliose er opereret LP LSS kons godt res % adspurgt ubekendt adop
AKT VE LP3 LP4 LP5 LSS-NC CP4 CP5 CP6 CP7
SMT PLACERING: INGEN smt ryg/ekstremitet nakkesmt lændesmt % iskias iskias udstrål smt mod for bag inder yder VE BI ben balle lyske lår knæ knæhase crus fod 1. 2. 3. 4. 5. tæer arm skulder overarm albue underarm håndled hånd 1. 2. 3. 4. 5. finger fingre endvidere nakke brystryg lænd % lændsmt hovedpine hofte knæ gennem mange år spej HØ ben spej VE ben % smt HØ ben % smt VE ben
KARAKTER: variable jagende stik muskelkramper helt konstante brændende 24t kan adskille fra polyneu
NC: intermit lændesmt år iskias gangforvær standforvær foroverlind hvilelind snurren blytunge lægkramp red gangdi stærkt red gangdi gang få m holder paus dynamisk grad forvær cykle OK
VAS: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 lette smerter svære smerter prim udstråling værst HØ værst VE prim LÆND prim NAKKE LÆND=ISKIAS
VARIGHED: 0,5 1 1,5 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 uger mdr år årtier DEBUT: jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec 2016 2017 2018
MOTO INGEN tetra beneftergivenhed parese over kraftnedsættelse VE hemip skulderled albueled håndled hånd (finmotorik) hofteled knæled ankelled DF PF tåled VARIGHED: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 dage uger mdr år
SENS INGEN konstant nedsat følesans sovende for bag inder yder VE BI arm overarm underarm hånd hænder 1. 2. 3. 4. 5. finger fingre alle 10 fingre ben lår crus fod 1. 2. 3. 4. 5. tæer varighed 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 dage uger mdr år
ANDET INGEN øvrige klager % vandladningsprob & afføringsprob udtalt svimmelhed balanceproblem faldtendens hovedpine
SMTMED INGEN SMT MED Paracetamol (Pamol, Panodil, Pinemol, Pinex) Ibuprofen (Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren) Tramadol (Dolol, Gemadol, Mandolgin, Nobligan, Tadol, Tradolan, Tramadol) Morphin (Contalgin, Doltard, Malfin, Morfin, Oramorph) Oxycodon (OcyContin, Oxynorm, Targin komb - 2Xpotens af morfin) Gabapentin (Gabamed, Neurontin) Treo Diclofenac (Diclon, Voltaren) Chlorzoxazon (Klorzoxazon) Kodein (Fortamol, Kodamid, Kodimagnyl, Kodipar, Pinex comp) Amitriptylin (Amitrip, Saroten) Pregabalin (Lyrica) buprenorfin (Norspan plaster) Methadon (Metadon - 11Xpotens af morfin)
BF MED INGEN BF naturlægemidler (fiskeolie, ingefær, hvidløg, glucosamin, ginsing) fiskeolie NSAID (Diclofenac, Diclon, Ibuprofen, Bonyl) acetylsalicylsyre (Hjerdyl, Hjertemagnyl) Marevan Marcoumar Pradaxa Eliquis Xarelto Brilique Efient Persantin ASA (Aspirin, Asasantin, Magnyl, Kodamid, Kodimagnyl, Treo) Clopidogrel/Plavix
TOB ikke-ryg aldrig røg exryg rygestop for 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 mange år siden røj tidl c ryger c 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 40 50 60 siden ungd hash E-cig pibe snus ønsker rygestop
ALK % ALK sparsomt forbrug v fest drikker (genst/uge): 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 øl vin rødvin snaps
OBJ uAT normal gang ingen hjælpemidler stok rollator SLE H-håndet V-håndet balanceusikkerhed bredsporet gang klapfodsgang white coat HT hjemme-BT norm BMI 18-25 BMI 25-29,9 BMI 30-34,9 BMI 35-39,9 BMI 40-44,9
ASA 1 (rask ikke-ryger minimalt alkohol) 2 (mild, ryger, alkohol, gravid, BMI 30-40, velbeh DM, mild lungesgd) 3 (dysregl DM, KOL, BMI > 40, alkoholafhængig, PM, EF nedsat, dialyse, AMI, TCI)
STC ia sys mis
STP ia
ABD slank adipøs svær adip
C-CERV fri ROM nedsat ROM myoser
SKULDER englevinger supraspinatusatrofi +Hawkin's test IMP +Neer's test IMP Empty beer can test +Jobe's test IMP painful arc IMP neg lag signs +drop arm test +infraspinatus drop test +Belly-test +cross-over-test norm skulderbevægelse norm kraft supraspinatus norm kraft infraspinatus norm kraft teres minor norm kraft subscapularis
OE norm egal muskelkraft norm egal reflekser norm sens Froments tegn klohånd
C-THO zosterudslet
C-LUMB fri ROM lumb cicatrice +EXTENSION neg EXT FLEX lind FGA 0 neg SIPS nedsat ROM myoser para L4/L5 øm L5-seg % musk/BMS udrettet lændelordose glutealt+ rotat ankelled McBride Bruns Bench facet+ FGA knæ SIPS på H side på V side bilateralt rygmus frit forskyd doorbell
MOTO norm hæl/tågang norm alle led norm OE norm UE norm ankelled ingen skulderprob (løfter arme op) P:skulderabd P:albueflex P:albueext P:håndledext P:fingerext P:fingerflex P:fingerabd Trendelenburg V Trendelenburg V P:hofteflex løfter hælen ** cm P:knæex P:DF P:storetå P:PF på H side på V side bilat grad 4 grad 3 grad 3- grad 2 grad 1 grad 0 +ROM -ROM-ankel *:* spastisk para spastisk tetra spastisk H hemi spastisk V hemi muskelatrofi nedsat muskelomfang
SENS normal følesans i alle dermatomer normal følesans i alle dermatomer OE normal følesans i alle dermatomer UE normal vib nedsat følesans diffus for bag inder yder VE BI arm overarm underarm hånd hænder 1. 2. 3. 4. 5. finger fingre ben lår crus fod fødder 1. 2. 3. 4. 5. tæer
REFL norm Bi norm Tri norm Pat norm Ach norm plantar svage men egale reflekser negativ Hoffman bilat fravær af ankelklonus bilateralt
+Hoff H +Hoffn V +Bi H +Bi V +Tri H +Tri V +Pat H +Pat V +Ach H +Ach V catch H catch V Babin H Babin V klonus H klonus V
EKS LAS H LAS V Brag pos m lind H hofte ia V hofte ia norm puls H norm puls V svage/mgl fodpulse H svage/mgl fodpulse V normalt kapillærrespons bil nedsat kapillær HØ hofte+ VE hofte+ Las kun lændesmt Las neg Brag neg knæflex neg Spurling H Spurling V
ER norm perianal sens norm anokutan reflex norm anoanal reflex normal voluntær sfinkterkontraktion normal sfinktertonus
TYPE MR CT røntgen funktionsoptagelse postoperativ røntgen sagital balance røntgen A1 og B1 af col cerv af col lumb hLP4 vLP4 hLP5 vLP5 LSS-4 LSS-5
STED GLO Herlev Hamlet Gildhøj CFR Capio Nørmark Hvidovre RH Hil FH BOH Holbæk NOH Selandiaklinikken jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec 2017 2018 suboptimal kvalitet
GRAD let svær svære signifikant udtalt moderat minimal ubetydelig klinisk irrelevant ingen
PLAC C CT T TL L VE dekstrokon sinistrokon central median midtstillet paramedian lateral foraminær ekstralat asc des
DIAG degenerative forandringer skoliose med toppunkt ud for *** spinalstenose diskusprolaps recidivprolaps diskusprotusion rodkanalstenose recesstenose diskusdegeneration facetledscyste anterolistese retrolistese modic-forandringer HIZ-læsion instab arcolyse lipomatose ligamenthypertrofi skoliose spondylose endepladeforandringer nedsat væskesignal facetledsartrose ossøs kompression
NIV på C2/C3 på C3/C4 på C4/C5 på C5/C6 på C6/C7 på C7/Th1 på Th12/L1 på L1/L2 på L2/L3 på L3/L4 på L4/L5 på L5/S1 på L5/L6 på flere niv på mange niv på multi niv på de to ned niv på de tre ned niv på nederste niv på næstned niv bag korpus på samtl lumb niv
NEU result i LSS med tryk på m svær kompres af m mulig påvirk af m let kontakt til u oplagt rodtryk m fritlig nerverød m fritlig m norm pladsforhold VE begge bilaterale multiple C4-rod C5-rod C6-rod C7-rod C8-rod L1-rod L2-rod L3-rod L4-rod L4-rødder L5-rod L5-rødder S1-rod S1-rødder nerverødder rygmarven conus cauda equina den cervikale rygmarv
ENDV medullære signalforandringer ud for niveauet 5 frie lumbale hvirvler bevaret lumbal lordose listese flere niv funktionsopt uden instab DD mange niv
KON intet rodtryk muligt obs stor højresidig venstresidig dobbeltsidig paramedian recidiv LP2 LP3 LP4 LP5 CP4 CP5 CP6 LSS/NC L2/L3 L3/L4 L4/L5 L5/S1 let anterolistese svær anterolistese m LSS L4-rod L5-rod S1-rod C5-rod C6-rod C7-rod C8-rod ej klassisk NC hBMS vBMS obs polyneu obs hoftear
UDREDNING bestiller MRL obs lumbalt rodtryk VE
PLAN ej OP PISA-syndromet rygOP tvivlsom genoptræning hø hofte stort ønske om OP BMS-blokade SIPS afv BMS-blok evt senere rodblok evt senere OP L-rodblokade % ABCD subakut OP DM (nr 1, metformin) bugpude (adipositas) ABC16 ABC16 (bilat) ABC16/36 (reces) ABC16/56 ABC36 (lat) ABC56 NAG64 NAG44 ABC21 (rod) ABC21 (MYL) pt overveje BMS-blokade pt overveje rodblokade pt overveje RYGOP desekonference PLANACCEPT
OPDATO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec 2018
PRÆ MR-Lumb % kontra MR-Cerv CT-Lumb CT-C rodkanal Funktionsopt P1 Rtg-C P2 Funk C P3 Rtg L P4 Funk L P6 SagBal Indlæse CD pt afklare evt. pause med MED
PAK %BF ASA 7 Plavix/Clopido 7 Brilique 7 Efient 7 Marevan 6 Marevan 6 Pradaxa 4 NSAID 3 Xarelto 3 Hjertemagnyl 3 Eliquis 2 Persantin 0 Naturlægemidler immunmodul?? antineoplas?? pt bekendt med øget risiko for blodprop
EL afslut urininkontinens svimmel balance knæsmt hoftesmt urge UE iskæmi bursitis rygestop ryger KOL? lungefunktion allergi vægttab smertestil præOP smertestil smertebeh + nervemedicin +BT postop fremsende svar på neurofys genhenvis prog iskias EPI